上 诉 状
上诉人：
被上诉人：
上诉人因 一案，不服 人民法院 年 月 日（ ） 字第 号的一审民事判决（或裁定），现提出上诉。
上诉请求：
上诉理由：
此致
人民法院
附:本上诉状副本 份
年 月 日
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